Il modello di addestramento alle abilità sociali (“Social Skills Training”) è raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come uno degli elementi cardine nei progetti per la salute e il benessere. Tale modello si basa su un approccio bio-psico-sociale alla malattia mentale, centrato sulla ‘promozione’ della salute intesa come sviluppo delle potenzialità umane. Uno dei principi fondamentali alla base dei Social Skills Training è quello dell’apprendimento. La ricerca indica infatti che tutti i comportamenti sociali possono essere appresi – e quindi modificati – grazie all’esperienza e all’allenamento.

Il contatto quotidiano con pazienti affetti da malattie psichiatriche gravi (schizofrenia, psicosi o disturbi di personalità) solleva molteplici osservazioni e domande sul loro modo di costruire e gestire le relazioni interpersonali, sia all’interno della comunità residenziale o diurna in cui possono essere inseriti, con gli altri pazienti e con gli operatori, che nei contesti sociali più allargati (famiglia, territorio, servizi ecc.).

“Anche quando una sintomatologia florida è controllata farmacologicamente, la maggior parte degli individui psicotici sembra leggermente diversa o ‘fuori dall’ordinario’. Può essere difficile seguire il corso dei loro pensieri in una conversazione. è probabile che dicano cose vagamente strane o fuori contesto. Il loro viso e la loro voce possono essere stranamente inespressivi; possono evitare di guardarvi durante la conversazione… I fattori critici che determinano questo disagio possono essere riassunti nella definizione di deficit di abilità sociali.(1)

Queste abilità sono definibili come comportamenti interpersonali regolati e/o sanciti socialmente che implicano la capacità di percepire e analizzare la situazione in cui ci si trova così da mettere in atto comportamenti adeguati e congrui (ad esempio codici di abbigliamento, regole su cosa dire o non dire, distanza interpersonale, ecc.). Le abilità sono contesto-dipendenti: non esistono cioè regole

di comportamento universalmente valide, ma norme sociali determinate sia da fattori culturali che situazionali. Pertanto, un individuo è socialmente abile se sa quando, dove e in quali forme i diversi comportamenti sono accettabili. Va considerato inoltre che possedere una buona competenza sociale (ovvero saper cogliere i diversi aspetti della situazione e comportarsi in modo adeguato ad essa) significa spesso ottenere rinforzi e gratificazioni a diversi livelli. “Matrimonio, amicizia, gratificazione sessuale, lavoro …sono fonti potenti di rinforzo imperniate sulle abilità sociali. L’individuo privo di abilità ha molte probabilità di fallire nella maggior parte o in tutte queste sfere e, di conseguenza, sperimentare ansia, frustrazione e isolamento, tutti aspetti che presentano una particolare problematicità per i pazienti affetti da schizofrenia. Pertanto, i deficit nelle abilità sociali possono aumentare il rischio di ricaduta, mentre una competenza sociale accresciuta può diminuire tale rischio.(2)

Le possibili cause di disabilità sociale nei soggetti che soffrono di patologie psichiatriche sono molte. Alcuni si scompensano prima di aver potuto sviluppare appieno delle abilità sociali. Altri sono cresciuti in ambienti privi di modelli validi, altri ancora hanno acquisito buone abilità per poi perderle con la malattia e il conseguente ritiro sociale. Uno degli interventi psicoeducativi più accreditati dalla letteratura per lo sviluppo ed il potenziamento delle abilità sociali in pazienti psichiatrici gravi è un percorso di Social Skills Training (Addestramento alle abilità sociali) che si riferisce in particolare al modello di Bellack e Mueser (2003). Si tratta di un intervento riabilitativo finalizzato ad incrementare le strategie più funzionali dei pazienti e a correggere gli atteggiamenti che ostacolano il recupero o l’apprendimento della abilità. Il presupposto di base è che la competenza sociale si basa su una serie di apprendimenti comportamentali e, pertanto, può essere acquisita o modificata con l’esperienza o l’addestramento.

IL METODO SOCIAL SKILLS TRAINING (SST)

Attraverso un insieme di tecniche psicoeducazionali gli individui vengono aiutati in maniera sistematica a sviluppare abilità più efficaci per interagire con gli altri. Queste tecniche sono basate su una serie di principi dell’apprendimento sociale come il modeling (apprendimento per osservazione), il rinforzo (lodare verbalmente i passi dell’abilità sociale eseguiti correttamente), lo shaping (rinforzare le successive approssimazioni al comportamento finale desiderato), l’automatizzazione (praticare l’abilità in maniera sistematica fino a che diventa automatica) e la generalizzazione (trasferire l’abilità appresa nel gruppo di addestramento ad altri contesti di realtà quotidiana tramite l’assegnazione di compiti a casa). Il Social skills training è pensato come un percorso in piccolo gruppo orientato ad insegnare ai partecipanti diverse abilità sociali.

Si tratta sia di abilità “di base” che abilità specifiche: le prime, utili a tutti i pazienti a prescindere dai loro scopi personali, sono:

• esprimere emozioni positive;

• fare richieste in modo costruttivo;

• ascoltare gli altri;

• esprimere emozioni spiacevoli.

Le seconde possono essere suddivise in sette ampie aree e vengono scelte in base agli specifici bisogni dei pazienti:

• abilità di conversazione;

• abilità di gestione dei conflitti;

• abilità di assertività (capacità di esprimere i propri bisogni e diritti rispettando quelli altrui);

• abilità di gestione della vita quotidiana nel territorio;

• abilità di amicizia e corteggiamento;

• abilità di gestione dei farmaci e abilità lavorative e di qualificazione professionale.

La metodologia d’insegnamento delle abilità è una metodologia attiva e formativa, basata su 6 fasi:

1. stabilire il razionale (ovvero il significato) dell’apprendimento dell’abilità;

2. discutere insieme al gruppo i passi che compongono l’abilità;

3. mostrare l’abilità all’interno di un gioco di ruolo (una sorta di “messa in scena”) effettuato dai due conduttori del gruppo;

4. discutere il gioco di ruolo con i partecipanti;

5. coinvolgere nel gioco di ruolo i membri del gruppo uno alla volta, offrendo loro dei rimandi prima positivi e poi correttivi;

6. assegnare dei compiti da eseguire al di fuori dal gruppo per allenarsi nell’utilizzo dell’abilità in contesti esterni (casa, famiglia, amici, ecc.).

 

Va sottolineato che il training di abilità sociali è un percorso di insegnamento, non una psicoterapia di gruppo. I partecipanti non si siedono in cerchio a parlare dei loro problemi. Al contrario il tempo viene impiegato per provare a trovare delle strategie pratiche per risolvere i loro problemi. Per far questo, durante gli incontri, i pazienti si esercitano a mettere in pratica diverse abilità e poi provano ad utilizzarle in situazioni di vita reale. Allo stesso modo i conduttori del gruppo si costituiscono più come insegnanti o allenatori che come terapeuti.

ARTICOLAZIONE DEL PERCORSO

I Destinatari

Il training progettato e realizzato nell’UO di Psichiatria di quest’Asl si rivolge ai pazienti frequentanti il Centro Diurno di Malegno. Il Centro Diurno è una delle strutture semiresidenziali afferenti al Dipartimento di Salute Mentale, all’interno della quale vengono attuati programmi terapeutici-riabilitativi personalizzati ed attività di risocializzazione. Questa scelta è giustificata dal fatto che i pazienti frequentano il Centro per mesi o anni e possono pertanto partecipare al gruppo anche per tempi lunghi; inoltre essi la sera ritornano a casa, vivono in famiglia e nel territorio ed hanno quindi la possibilità di sperimentare le abilità apprese in contesti di vita reale. Il gruppo di training è composto da 7 partecipanti, sia maschi che femmine; tra di essi si riscontra una certa variabilità nella gravità dei deficit, oltre che nel tipo di abilità sociali compromesse.

I Conduttori

Il gruppo è condotto da tre operatori: uno psicologo dell’Unità Operativa di Psichiatria e due educatori professionali che già operano nel Centro Diurno.

Tempi e Fasi del Percorso

• Fase 1: conoscenza dei pazienti del C.D. e valutazione iniziale delle abilità sociali possedute. Periodo: luglio-ottobre 2008

Il percorso di social skills training è stato preceduto da un periodo iniziale di conoscenza ed osservazione dei pazienti da parte dello psicologo che conduce il gruppo. Prima di iniziare il percorso di insegnamento delle Abilità di Base (e durante l’andamento dello stesso) è stata eseguita una valutazione allo scopo di:

a) determinare il possesso e/o la capacità di ogni soggetto di mettere in atto le abilità sociali;

b) identificare gli aspetti/passi critici su cui è più opportuno soffermarsi;

c) verificare periodicamente l‘andamento del training.

A tale scopo sono stati utilizzati diversi strumenti: colloqui individuali, osservazione e scale di valutazione del funzionamento personale e sociale dei pazienti.

• Fase 2: attivazione del training. Periodo: novembre 2008 – febbraio 2009

Il percorso di apprendimento delle abilità sociali è articolato in incontri a cadenza settimanale della durata complessiva di circa un’ora. Nel percorso sulle Abilità di Base ogni abilità viene trattata nell’arco di 2-3 incontri consecutivi: nel corso dell’incontro si presenta l’abilità utilizzando esempi tratti dall’esperienza quotidiana dei pazienti, così da evidenziarne il senso. I conduttori sollecitano poi i partecipanti a esprimere il proprio parere sui vantaggi dell’impiego dell’abilità, quindi trascrivono su una lavagna tutti i passi operativi (tab. 1)(3) e discutono insieme al gruppo l’importanza dell’applicazione di ognuno di essi.

Tab. 1 – Le quattro abilità sociali di base:

Ascoltare gli altri Passi dell’abilità 1. Mantenere il contatto visivo. 2. Annuire con la testa. 3. Dire: “Okay” oppure “Capisco…”. 4. Chiedere conferma ripetendo quello che l’altra persona ha detto.

Fare richieste Passi dell’abilità 1. Guardare la persona. 2. Dire esattamente cosa vorresti che la persona facesse. 3. Dire all’altro come ti farebbe sentire.

Esprimere sentimenti positivi Passi dell’abilità 1. Guardare la persona. 2. Dire esattamente alla persona cosa ti ha fatto piacere. 3. Dire all’altro cosa hai provato.

Esprimere sentimenti spiacevoli Passi dell’abilità 1. Guardare la persona. Parlare con calma e fermezza. 2. Dire esattamente cosa ti ha turbato di quello che la persona ha fatto. 3. Dire all’altro cosa hai provato. 4. Suggerire all’altro un modo per evitare che l’accaduto si verifichi di nuovo.

Rifacendosi alla tecnica comportamentale del modeling, i conduttori mostrano quindi l’applicazione dei passi dell’abilità attraverso una simulazione strutturata (role play) relativa a situazioni di interazione molto semplici per poi verificare insieme al gruppo la corretta applicazione dei singoli passi. A questo punto si invitano i membri del gruppo a sostituirsi uno alla volta al conduttore per mettere in pratica nel role play i passi dell’abilità. Di seguito i conduttori forniscono un rimando positivo evidenziando solo i passi effettuati correttamente e sollecitando il gruppo a rilevarne la corretta esecuzione. Se necessario si fornisce anche un rimando correttivo invitando poi ‘l’attore’ a ripetere la simulata tenendo conto delle osservazioni ricevute. Ai partecipanti viene quindi assegnato il compito di esercitarsi nella messa in pratica dell’abilità anche nei giorni successivi, così da generalizzare il più possibile l’apprendimento alla vita quotidiana. L’incontro si conclude con l’offerta di una merenda a titolo di rinforzo alla partecipazione e di momento informale per verificare e commentare l’incontro.

VALUTAZIONE FINALE E RISULTATI

Periodicamente ogni ospite viene valutato con gli stessi strumenti utilizzati in fase iniziale. Una volta terminato il training delle abilità di base e la valutazione finale dei risultati, si potrà procedere all’attivazione del training delle specifiche abilità, sulla base delle esigenze emerse fra i partecipanti al gruppo.

A che punto siamo: le impressioni degli operatori

Riteniamo di poter affermare che la partecipazione degli ospiti del CD agli incontri di social skills è stata sempre continuativa e con un crescendo di interesse riguardo agli argomenti affrontati. Dato che si trattava della prima esperienza di questo tipo, il gruppo inizialmente è apparso cauto nel mettersi in gioco e un po’ in imbarazzo nell’esporsi nelle simulate di fronte agli altri. Ad una prima fase di curiosità, ma anche di titubanza rispetto alla nuova proposta, è seguito tuttavia un reale interessamento alle abilità sociali trattate e alle opportunità offerte, con una maggiore comprensione della spendibilità delle abilità anche fuori dal contesto del CD e nella vita quotidiana. Anche i familiari di alcuni utenti hanno riconosciuto un cambiamento nelle modalità di comunicazione del paziente. Si sottolinea come noi operatori si sia partiti prevedendo maggiori difficoltà, sia nel coinvolgere i partecipanti, sia nel motivarli. In realtà, siamo stati piacevolmente sorpresi nel constatare come la maggior parte di loro si sia lasciata coinvolgere con entusiasmo nelle diverse attività, portando un contributo inaspettato e propositivo al resto del gruppo.

Il parere dei partecipanti al gruppo

Abbiamo chiesto alle persone che partecipano al training di scrivere il loro parere su quanto stanno vivendo nel gruppo di addestramento alle abilità sociali; ecco cosa ci hanno risposto:

“Questi incontri di abilità sociale sono molto utili perché ci danno la possibilità di rapportarci con gli altri in modo adeguato, seguendo le buone regole del vivere civile. All’inizio eravamo un po’ imbarazzati in questi incontri, ma pian piano abbiamo seguito le lezioni con più naturalezza. Il corso è tuttora in svolgimento e siamo contenti perché avremo modo di imparare altre abilità sociali via via più complesse!”

(1) A. Bellack, T. Mueser, S. Gingerich, J.Agresta (2003): “Social Skills Training per il trattamento della schizofrenia – guida pratica” a cura di G. Nicolò, Centro Scientifico Editore, pag.3

(2) idem pag.5

(3) Tabella tratta da A. Bellack, T. Mueser, S. Gingerich, J.Agresta (2003): “Social Skills Training per il trattamento della schizofrenia – guida pratica” a cura di G. Nicolò, Centro Scientifico Editore, pag.103.

– Il Direttore dell’UOP: Dr. Vincenzo Zindato

– Il Referente del Centro Diurno (CD): Dr.ssa Laura Crippa, Medico Psichiatra

– I conduttori del gruppo: Dr.ssa Chiara Moreschi, Psicologo – UOP; Sig.ra Alessandra Garattini, Educ. Prof.le CD; Sig.ra Cristina Menici, Educatore professionale – CD

– Gli utenti del Centro Diurno

Articolo tratto dal periodico SANITA’ CAMUNA dell’A.S.L. di Vallecamonica n. 01/2009
Pagine 25,26,27 – autore Vincenzo Zindato

Questo il sito al quale poter consultare tutti i numeri del periodico: www.aslvallecamonicasebino.it